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消逝的圍城:“藥占比”20年之怪現狀
[ 編輯:administrator | 時間:2019-02-22 10:51:20 | 瀏覽:998次 | 來源: | 作者: ]

消逝的圍城:“藥占比”20年之怪現狀

原創: 王晨 八點健聞 1周前

     一位是認真執行政策的三甲醫院院長;一位是善于“鉆空子”的醫藥代表。強調了多年的“藥占比”政策,分別給他們帶來了什么?

2019年1月末,國家取消“藥占比”考核的消息傳出后,沿海地區某三甲醫院的李院長(化名)松了一口氣。

所謂“藥占比”,是指藥品及衛生材料收入占公立醫院總收入的比例。此番取消藥占比考核的信號,于1月30日國務院新聞辦的政策吹風會上傳出。當天與會的國家衛健委醫政醫管局局長張宗久表示,新一輪三級公立醫院的績效考核,“使用了合理用藥的相關指標,取代了單一使用藥占比進行考核!

自2015年國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》,提出“2017年底前試點醫院將藥占比降至30%以下”之后,藥占比真正成了醫院院長們必須花費精力面對的事。

之前,藥占比頻頻出現于中國醫改的各級文件中,但僅是大而化之地要求“降低”,并未對醫院用藥產生實質的影響!熬拖衩磕甓家筢t院查處醫生‘開大方’一樣,很難執行下去!崩钤洪L說。

而醫院執行難的原因,早已成為醫改專家們的老生常談:公立醫院以藥養醫的背景、醫生薪酬的補償機制、中國醫藥產業“帶金銷售”的土壤等等。

但一旦政策精確到“降至30%”以下,不管藥費高企的土壤是否改變,控制藥占比指標就成了公立醫院必須完成的硬性任務。一些東部大省的衛生行政部門,甚至提出“雷霆手段”等口號,“不計代價”地完成上級的要求。

對于像李院長這樣的公立醫院的院長們,執行這一政策,意味著開無數次會議給醫生們做合理用藥的“醫德、醫風”的思想工作;每月一次的大檢查,各種各樣的懲罰措施……而在將藥占比降低到政策要求的范圍內后,還要面對“心靈的拷問”:這樣做真能帶來合理用藥的結果嗎?

答案并非是肯定的,而這也不是李院長一個人的感受。就在30%藥占比的政策執行三年后,2018年10月,國家醫保局副處長段政明在一個公開場合直言,“藥占比的下降并沒有帶來醫療費用的下降”。

那一刻,李院長意識到,30%的藥占比指標遲早要被取消。

他沒想到的是,這一切來的如此之快。

藥占比,并未促進合理用藥

藥占比這一概念,最早在1994年由上海市首先提出;至2015年國務院辦公廳發文,明確在全國范圍強制執行藥占比不超過30%的政策,期間超過20年。

這20年,恰恰是中國醫療費用尤其是藥品費用不斷上漲的20年。同時,也是中國藥企數量激增,藥品供給由短缺到過剩的20年。

期間,中國公立醫院以事業單位之身,具公益醫療服務之責,卻又須從市場自謀收入。向患者售藥是公立醫院收入之大頭,藥占比一度高達65%;另一方面,藥企早已市場化,以更高價格向醫院銷售更多藥品,是其市場屬性使然。

20年來,為殺住藥品費用虛高之“魔”,“道”這一邊不斷祭出新招?刂扑幷急燃词瞧渲幸徽,但也是最無力的一招。

在控制藥占比之前,多個相關主管部門從藥品集中采購、藥品零售最高限價角度紛紛出招,成效不但不彰,反使藥價一路高攀,藥品開支急劇擴大,是為中國“二十年目睹之怪現狀”。

在諸多打壓藥價的政策無效后,終于在2015年,國家將“控制藥占比”明確定為30%,并直接作為任務指標甩給了公立醫院。

2015年,剛上任的李院長接到“將藥占比控制到30%以下”的任務時,十分棘手。執行難是顯見的:其一,醫院的整體收入結構尚未調整好,藥費收入強行下降,而其他收入(醫療服務價格、政府財政補助等)一時難漲,醫院虧損勢所難免;其二,市場上的大量藥品均以虛高定價為常態。藥企與醫生間的私下交易不斷,回扣之風屢禁不止。

李院長本身是專業醫生,從專業角度視之,醫院不合理用藥的現象比比皆是。例如電解質平衡溶液,用氯化鈉和蒸餾水混合而成,護士自己在醫院配,賣給病人僅10元一劑;但若采購藥企的同樣制品,價格則往往飆升至一劑五六十元。

此外還有數以萬計的中成藥。在李院長看來,這類藥的療效非常有限,有的幾近于無。但當年的藥監部門大量批準此類藥品上市,大多以“輔助用藥”的名義從醫生手中開給患者。有時治療一種病癥,一個主治藥品往往配三種以上“輔助用藥”。

李院長說,控制藥占比政策下達后,每個月醫院都要進行藥品費用檢查。如果一種病開具了三種以上的輔助用藥,醫生就會被罰款!暗送忾_具的兩種輔用藥,是否就是合理用藥?即便是合理用藥,這些輔用藥也有很大可能存在回扣現象!

控制藥占比,政策初衷,是在不降低醫療質量的前提下降低藥費。以藥養醫的政策有歷史背景,在收入結構未調整前,醫院自然缺乏控藥費的動力,強制執行往往事與愿違。在藥占比控制下,醫生首先回避使用的,是沒有回扣而價格極高的腫瘤類藥物,像治療淋巴瘤的特效藥美羅華,50ml的價格近1.7萬元,而改用低價然而療效也差的同類腫瘤藥;再如牙科手術所用的麻藥,在藥占比控制之下,療效好價格高的進口麻藥往往被價格低廉、效果一般的國產麻藥取代。如此一來,醫療質量如何保障?

此外,醫生仍大量使用價格不低而有回扣的藥品——這在某種程度上加重了不合理用藥的現象。

民營醫院因不受藥占比考核管控,在此時顯出優勢。一些病人紛紛到民營醫院尋找特效藥。

藥占比,“圍墻”內外兩重天

在醫藥代表張強(化名)看來,李院長這類真正著力控制藥占比,并思索如何合理用藥的院長,是“比較認真”的院長,而這類院長并不多見。另一方面,因與醫藥代表私下交易而被繩之以法的院長,則是另一種極端,亦不多見。有一些的公立醫院院長們,雖未直接參與私下的藥品交易,但對藥劑科和醫生的私下變通行為,往往是“睜一只眼,閉一只眼!

醫院和醫生們如何應對30%的藥占比紅線?

藥占比是一個簡單的分子式:分子是醫院的售藥收入,分母是醫院的總收入。30%的藥占比紅線之下,不乏變通辦法:

一是做小分子。醫院方面因價格高昂而無法開出的藥品,例如抗腫瘤藥,醫生往往會讓病人到自費藥房購買。

二是做大分母。醫生們用更多的檢查檢驗費用,把醫院總收入的分母做大。這樣一來,患者就要面對更多不必要的檢查和檢驗,加上在院外藥房的購藥開支,老百姓的整體醫藥支出不降反升。

做了醫藥代表十余年的張強認為,2015年起在公立醫院施行的藥占比考核,并非是對醫藥代表“殺傷力”最大的政策!八幷急瓤己,是醫院剔除‘關系沒做到位’的藥品的借口。它像一道圍墻,反而保護了圍墻內的醫藥代表的利益!彼f。

圍墻之內,醫生和醫藥代表們如何“結盟”?

當初藥占比考核政策出臺時,張強代理的一些藥品也遭遇了被醫院掃地出門的窘境。他記得,忽然某個月,醫院就不進這種藥了,去打聽消息,醫院的人說,因為藥占比考核,這種藥暫時不用了。這個“暫時”有多久,誰也說不好!叭绻ゾo去跑跑關系,或許還可以擠進去,但如果關系不夠硬,就永遠進不去了!

張強回憶,那段時期,他也曾想努力讓自己代理的藥進入更多的醫院,但難度加大了許多。有的醫院說,藥品要先出一個才能進;有的醫院的藥事委員會遲遲不開,無限期地推遲新藥進醫院的速度。

但醫院不可能和所有藥品劃清界限。另一些張強代理的藥品,因為他和醫院的關系足夠好,卻完全不受影響。一些和張強關系好的醫院,甚至和他互通信息!澳愕乃庍@個月用量進入前十名了,下個月少發點”。

甚至有些省的一些醫院,根本不在乎藥占比考核,超出一些醫院大不了就接受罰款。醫院為何如此“氣壯”?道理出奇的簡單:醫院會將某種“墻內”的藥品,制定更高的回扣,在向生產廠家結算藥費時直接扣除!搬t院給藥企的回款少給5%,就把超紅線的罰款補償回來了!睆垙娊忉尩。

“和藥品銷售帶來的利潤尤其是私下的回扣所得相比,罰款太不值一提了”。張強說。

如此一來,進入“墻內”藥企在與醫院和醫生“結盟”后,其藥品的用量日益增大;而擠不進“墻內”的藥企,則越發難以進場!皣鷫锩娴暮荛_心,圍墻外面的很難過!

利益固化后,醫院用藥亦日益固化,合理用藥又何從談起?

藥占比,后續醫改政策的障礙

頗具諷刺意味的是,30%的藥占比紅線不但在被監管者的層面屢屢被突破或繞過,即便在政策制定者那里,也居然構成了一種障礙。

“不得以藥占比為借口不執行”,成為近年醫改政策中頻繁出現的詞語。

2018年,新成立的國家醫保局開展抗癌藥品醫保準入專項談判,17種抗癌藥被納入醫保報銷目錄?拱┧幤穬r格較高,為防止醫院限于藥占比控制而棄用這17種抗癌藥,國家醫保局與衛健委特地制定了實施細則,強調這些藥品不納入藥占比考核。

2018年末,國家醫保局推出的另一項新政——“4+7”帶量采購中,也特地附加提出,帶量采購的中標藥品不納入藥占比考核。

取消藥占比,首先感到輕松的是醫院。李院長認為,針對疑難病癥尤其是腫瘤癌癥,醫生們在開藥上不會再那么小心翼翼了。但他認為,即便如此,醫院也不敢進太多納入醫保的抗癌藥——因為醫?偭靠刂撇⑽锤淖!皟r格高的藥,還是會占醫保大盤子中的比例!

多年來習慣從政策縫隙中尋找生存機會的醫藥代表張強,則承認此次取消藥占比后,藥費難以有大的增長。

在醫藥代理商看來,近年來國家打壓藥費的政策異常嚴格,而且政策制定者越來越“懂行”了。比如,在上一輪藥占比控制中迎來畸形發展的輔助用藥,下一步將面臨嚴格管制。

2018年12月,國家向回扣巨大、效用有限的輔助用藥領域開刀,衛健委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》,令各省二級以上醫療機構按年度使用金額由高到低,上報不少于20個通用名的藥品目錄,國家將據此制定輔助用藥目錄。此份目錄相當于未來醫院用藥的負面清單,目錄內的藥品將成為重點監測對象,用量和價格或將面臨大幅調整。

2019年春節期間,一份國家衛健委藥政司起草的“藥品使用監測和臨床評價”的函件在業界廣泛流傳,函件提出一個大方向:逐步實現對全國各級醫療機構的用藥監測。業內猜測這將是輔助用藥面臨的又一殺手锏。

但對于未來,李院長依然沒有多大的把握,他的短暫的輕松很快就被憂慮取代:取消藥占比,只是叫停了一個走向畸形的舊政策,但未來如何合理用藥,依然是一個漫長的、答案不明的過程;在國家對公立醫院的不合理用藥進行諸多限制后,醫院能否能找到合理的盈利方式?如果醫生的收入沒有得到合理補償,當前的新政策最終是否又會像藥占比考核那樣,演化為無效乃至而畸形的結果?

這仍是公立醫院院長們腦中,一道繞不過去的問題。

王晨|撰稿

微信號:fanxinbeijing2007

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文章已于2019-02-12修改

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好看39

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加菲貓http://wx.qlogo.cn/mmopen/vtnuMBibofcYxn7vlsQvVJxQ7IZwZUFiaOXhsMFvhJn66EiajPMlAXaQszRK10HdmCTlE4kiaEVyXwPqJRiaMubscgw/96

在無數光打雷不下雨的醫療控費文件指標中,只有藥占比被廣泛的貫徹實施,其背后的本質邏輯實際上是:因為藥品的灰色收入大部分歸于科室,檢驗設備采購的灰色收入大部分歸于院長領導,所以藥占比自然成為了院長們最有力的爭奪灰色份額的工具,而被廣泛利用。

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尋找生命的質感http://wx.qlogo.cn/mmopen/44XiayqsbZuhibXkbm5KNMwwgicFFwGWOJCguCbRCM4VNerFCOD5JEY9WW0uzppkBEuXSASlAW75wRIMHvY6Loynpbd2Nlnb3ic3/96

控制藥占比背后是政府之手如何發力。

·      

秦賽項http://wx.qlogo.cn/mmopen/zAkyAf1fp6h5XOpq4VA85fpibzdOodGHnibq2Mns8gGjpuFyNxE0lyKfIfcibZGtHdCKXy82MPZ4YppKqVguNiaQEkx5U6QVsNaK/96

嘿嘿嘿……關鍵是人的價值被否定。



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